¿Cuántas veces no habremos oído al veterinario nombrar esas palabras? Se trata de una lesión ligamentosa o tendinosa muy frecuente en caballos de deporte que los aparta de la vida deportiva durante largas temporadas. En el avance de la medicina veterinaria una de las prioridades es encontrar el tratamiento que permita al caballo que sufra de estas patologías volver al rendimiento deportivo lo antes posible con la mejor calidad de regeneración de la estructura afectada. Los tendones unen los músculos a las estructuras óseas y los ligamentos unen los huesos entre sí. La Tendinitis es también conocida como tendón curvo. En este tipo de lesiones, las fibras tendinosas son alteradas y, como consecuencia, el cuerpo del tendón se inflama. Tenosinovitis, la cual puede ir ligada a tendinitis, es inflamación de la vaina del tendón. Ciertos factores predisponen a este tipo de lesiones: el tamaño y el peso de los caballos, la demanda que supone el entrenamiento y la competición, tejido tendinoso fuera de condición e hiperextension del aspecto distal de las extremidades, provocando un exceso de tensión en estas estructuras. Esta sobrecarga suele ser la causa de una tendinitis, ya que se alteran las fibras de colágeno que forman el cuerpo del tendón y se inflaman o se rompen. Dichas alteraciones resultan en lesiones de tendón que varían desde una simple alteración fibrilar hasta una descompensación o ruptura completa del tendón. Los tendones más afectados son los tendones digitales flexores. Sea cual sea la causa, una tendinitis conlleva pérdida de entrenamiento, resultados insuficientes, carreras deportivas abreviadas y aumento de gastos económicos para el propietario. La Desmitis es la inflamación de un ligamento. En la estructura músculo esquelética de los equinos, el tejido ligamentoso es bastante más abundante que el tejido tendinoso. Los ligamentos están presentes en todas las articulaciones y mayoritariamente en el aspecto distal de las extremidades (de carpo a casco en las extremidades anteriores y de corvejón a casco en las posteriores). Así como en las lesiones de tendones los más afectados son los digitales flexores, los ligamentos más afectados son los ligamentos colaterales de ciertas articulaciones y el ligamento suspensor (o también llamado ligamento interóseo), tanto de las extremidades anteriores como de las posteriores. La causa principal vuelve a ser una sobrecarga durante el trabajo ya sea debido a un terreno demasiado blando o profundo, una falta de condición para el trabajo demandado o simplemente un aplomo desequilibrado. Las posibles causas Condiciones físicas que predisponen al caballo a la hiperextensión de la extremidad distal como cuartillas largas y angulosas y herrajes con pinzas largas y talones cortos y colapsados están implicadas como causas de una tendinitis/desmitis. Otro factor importante es la falta de condición física. Así como el tejido muscular, el tejido ligamentoso y tendinoso también puede ser preparado y fortalecido para aguantar sobrecargas, traumas y prevenir lesiones. Por lo tanto, la tendinitis o desmitis afecta más fácilmente a caballos que están en un programa de trabajo de condición o recuperación. El tendón más afectado es el tendón digital flexor superficial y el ligamento más afectado (en el caso del autor) es el ligamento suspensor. La zona del tendón flexor superficial más afectada es la región mediocarpal, posiblemente debido a la escasa vascularizacion y al diámetro disminuido en dicha región. La zona más comúnmente afectada del ligamento suspensor (en el caso del autor) es el origen de dicho ligamento, bien en las extremidades anteriores como en las posteriores. Los signos clínicos Los signos clínicos de una tendinitis/desmitis son: • Cojera de grado variable en función de si es agudo o crónico; una mala recibida de un salto puede provocar la rotura de más del 50% de las fibras del tendón, haciendo que el caballo no apoye la extremidad. Si es una tendinitis o desmitis debida a una no apropiada conformación de aplomos, podemos tener una inflamación de las fibras con un mínimo grado de cojera (un ejemplo sería una dermitis del ligamento suspensor en los posteriores de un caballo de doma clásica con un ángulo tibia-corvejón-metatarso muy recto). • Inflamación de la zona afectada: en caso de un traumatismo tendremos, a parte de la rotura de fibras, rotura de capilares, con lo que se acumulará líquido en la zona afectada observando desde fuera una mayor inflamación que si se tratara de un problema crónico. • Dolor y calor a la palpación digital: el tendón afectado se palpará engrosado y blando. En caso de que la lesión se localice en la vaina del tendón, se apreciará efusión de la misma. Normalmente el caballo que sufre una lesión de este tipo, hace un gesto extraño durante la carrera, concurso o entrenamiento e inmediatamente marca un grado de cojera que puede aumentar en las primeras 24-48 horas. El diagnóstico Primeramente se deberá realizar un examen físico y clínico completo para descartar otro tipo de problema. Los caballos afectados de una desmitis/tendinitis presentan por lo general un grado de cojera obvio y anormalidades a la palpación digital de la extremidad afectada. El diagnóstico y el tratamiento temprano reducen las posibilidades de acabar en un problema crónico. El diagnóstico definitivo se llevará a cabo mediante el uso del ecógrafo. A ser posible se utilizará una sonda de 7,5 MHz o una de 10 MHz, las cuales nos darán más información sobre los tejidos evaluados que sondas de menor frecuencias. El estudio ecográfico revelará desde una ruptura completa de la estructura examinada hasta una alteración fibrilar subclínica. Se ha desarrollado un sistema de graduación de las lesiones tendinosas. Los grados del 0 al 4 se basan en la ecogenicidad de la lesión y los tejidos evaluados, lo cual permite al veterinario monitorizar la cicatrización y la respuesta de la lesión al tratamiento aplicado. Histológicamente, el punto de lesión se caracteriza por tener fibras rotas, con alteraciones en las fibras de colágeno tipo I y matriz ínterfibrilar. A pesar de la escasa vascularización de los tendones y ligamentos, hemorragias y hematomas locales asociados con edema intratendinoso/ligamentoso y peritendinoso/ligamentoso se suelen apreciar posterior al trauma sufrido. El tratamiento Los primeros auxilios que se le puedan ofrecer al paciente influenciarán en la duración y el éxito del tratamiento elegido a posteriori. Después de examinar el paciente y tener un posible diagnóstico de lesión tendinosa o ligamentosa, se deberá aplicar un vendaje de soporte tipo Robert-Jones, para que el paciente pueda ser transportado al lugar adecuado donde el veterinario pueda proceder con el caso. Asimismo, un caballo con una patología de este tipo será inicialmente tratado con antiinflamatorios sistémicos (fenilbutazona, flunixin meglumine, dexametasona, dimetylsulfóxido), diuréticos, vendajes compresivos, crioterapia (ya sea protectores de hielo, duchas de agua fría repetidas veces a lo largo del día) y reposo. Una vez pasada esta primera fase y ya tengamos claro el tipo de lesión que presenta, empezaremos con otros tratamientos de carácter más local. Puede pasar que debido a la inflamación inicial no podamos realizar una buena ecografía diagnóstica, recomendando primero desinflamar la zona y posteriormente, entre 2 y 5 días post trauma, hacer el diagnóstico ecográfico definitivo, ya que podría haber cambios en la zona de la lesión. A continuación se citarán posibles tratamientos aunque la explicación más detallada será sobre el uso del llamado “Insulin-like Growth Factor type 1”: • Reposo durante una larga temporada: la recuperación se alarga a un período de 9 a 12 meses hasta poder empezar a trabajar. Los primeros meses no es conveniente en ninguna de las opciones de tratamientos soltar el caballo en un prado porque estas lesiones requieren de reposo con cortos paseos al paso varias veces al día en terreno duro. Cuando ya aceptan estos paseos sin incrementarse la inflamación ni calor local, podemos pasar a dejar el caballo en un paddock de pequeñas dimensiones durante un par de meses más y a posteriori, aumentar el tamaño del paddock hasta que sea un campo. • Splitting, puntos de fuego: estas dos técnicas son muy antiguas y tratan de estimular, a través de crear pequeñas lesiones en el tendón/ligamento afectado, ya sea con pequeños cortes o con puntos de calor, la reactivación y regeneración del tejido dañado mediante el aumento de la vascularización local. Estas técnicas deberán realizarse en la fase aguda de la lesión. El tiempo de recuperación también suele ser largo. • Cáusticos: similar a lo anterior, pero menos invasivo. • Infiltraciones intralesionales de sustancia médula ósea, StemCell: esta técnica se basa en sacar sustancia de la médula ósea mediante un procedimiento estéril, normalmente del esternón. El resultado se inyecta intralesional con el fin de una mejora regeneración del tendón. • Infiltraciones intralesionales con ACell: extracto de la matriz extracelular de vejiga de cerdo que tiene un papel importante en la regeneración de tejido. Están realizándose estudios tanto de Acell como de StemCell, aunque todo parece indicar que tienen un efecto positivo en este tipo de patologías. • Infiltraciones intralesionales de plasma enriquecido de plaquetas (PRP): técnica desarrollada para medicina humana y aplicada en medicina veterinaria. Inyección intralesional de PRP activado tras ser obtenido del mismo paciente y procesado. • Infiltraciones intralesionales con Ácido Hialurónico: técnica utilizada en la fase aguda. • Infiltraciones intralesionales factor de crecimiento de la insulina (IGF1 –Insuline like Growth Factor type 1-): originalmente llamado somatomedina C, es un factor de crecimiento estructuralmente relacionado a la insulina. IGF-1 es la proteína principal involucrada en las respuestas de las células a la hormona del crecimiento (GH): por lo tanto, IGF-1 se produce como respuesta a GH e induce una cadena de actividades celulares, particularmente en tejido óseo. Asimismo, se ha demostrado que la IGF-1 tiene actividad autocrina y paracrina, además de la ya conocida actividad endocrina en tejido óseo. IGF-1 es producida principalmente por el hígado e induce proliferación de muchos tipos de células. La IGF-1 en el tendón juega un rol importante contribuyendo a la homeostasis del tejido tendinoso/ligamentoso, por lo que es, a su vez, importante en el proceso de cicatrización del tendón/ligamento. El tratamiento intralesional a base de múltiples inyecciones de IGF-1 contribuye a la cicatrización de la lesión por 2 razones: 1. Directamente, uniéndose a los receptores en la superficie de las células induciendo proliferación celular y síntesis de matriz. 2. Indirectamente, estimulando la producción de IGF-1 endogena mediante una respuesta autoinducida. La técnica utilizada por el autor se basa en 5 inyecciones intralesionales, cada una espaciada de la siguiente por 3-4 días. Una vez diagnosticada y visualizada la lesión ecográficamente se procede a la sedación del paciente, a su vez se le administra un antiinflamatorio y un antibiótico de amplio espectro (libre elección). La zona a tratar es esquilada y preparada quirúrgicamente. La inyección de 0,02mgs de IGF-1/lesión se realiza de manera estéril y ecoguiada para asegurarnos que el producto se deposita en su totalidad en el interior de la lesión. Una vez finalizado el procedimiento, se aplica un antiinflamatorio local (no irritante), como fenylbutazona en pomada bajo una venda de compresión. El vendaje se cambia cada 2-3 días siguiendo con la misma aplicación del antiinflamatorio local. El caballo comienza la rehabilitación a partir del segundo tratamiento. La rehabilitación comienza con media hora dos veces al día de paso en terreno firme todos los días. Después del quinto tratamiento, el caballo caminará 1 hora al paso una vez al día en terreno firme. Una vez finalizada la serie de 5 tratamientos intralesionales según lo descrito anteriormente, se evaluará la progresión de la cicatrización mediante estudios ecográficos cada 4-6 semanas. Alrededor de la semana 15 post tratamiento, el autor recomienda continuar la rehabilitación mediante hidroterapia, normalmente en la playa, donde comenzará a ser montado y pasear donde el agua le llegue al pecho. En caso de que la evaluación ecográfica revelase una progresión normal de cicatrización, en la semana 20 podría empezar a trotar en el agua. Todos los casos tratados por el autor mediante Infiltraciones Intralesionales con IGF-1, bien fuesen casos de tendinitis o desmitis, y que han finalizado ya su rehabilitación, han vuelto a competir en su modalidad (la mayoría carreras de liso) en menos de doce meses y, hasta la fecha, ningún paciente ha recaído de la misma lesión. Texto: Diego USÓN, DVM Tfn. 00 34 639688199 Fax: 00 34 943314409 trampa@euskalnet.net Doctor en Medicina Veterinaria (Facultad de Veterinaria, Universidad de Colorado, EEUU). SUMARIOS Sumario 1: Los tendones unen los músculos a las estructuras óseas y los ligamentos unen los huesos entre sí. El ligamento o tendón está formado por múltiples entrelazados de fibras conectivas que se agrupan en fascículos y que debido a un sobreesfuerzo continuado, un mal gesto o una caída, pueden desprenderse, romperse... inflamarse, en definitiva Sumario 2: La tendinitis o desmitis afecta más fácilmente a caballos que están en un programa de trabajo de condición o recuperación. El tendón más afectado es el tendón digital flexor superficial y el ligamento más afectado (en el caso del autor) es el ligamento suspensor Sumario 3: Primeramente se deberá realizar un examen físico y clínico completo para descartar otro tipo de problema. Los caballos afectados de una desmitis/tendinitis presentan un grado de cojera obvio y anormalidades a la palpación digital de la extremidad afectada. El diagnóstico y el tratamiento temprano reducen las posibilidades de acabar en un problema crónico Sumario 4: Todos los casos tratados por el autor mediante Infiltraciones Intralesionales, bien fuesen casos de tendinitis o desmitis, y que han finalizado ya su rehabilitación, han vuelto a competir en su modalidad (la mayoría carreras de liso) en menos de doce meses y, hasta la fecha, ningún paciente ha recaído de la misma lesión Tabla de Graduación para Lesiones Tendinosas en Equinos Grado de lesión Descripción Ecográfica 0 Normal 1 Ecogenicidad disminuida, mínima alteración 2 50% anecoico 3 Mayoritariamente anecoico 4 Totalmente anecoico, ruptura fibrilar completa con hematoma